傷病手当 不正受給 バレる理由｜保険者が確認する仕組みと、うっかり該当しやすい場面【HSP向け】

診断書を出して休みはじめてから、通帳に傷病手当金が入るたびに、ほっとする。そして同時に、胸のあたりがざわつく。

「今日は少し調子がいい。これって、“働ける”ことになってしまうのかな」

「ちょっと外に出ただけなのに、誰かに見られていたら不正だと思われる？」

「申請書の書き方を間違えたら、それだけで不正受給になるの？」

「傷病手当 不正受給 バレる理由」と検索したあなたは、ずるをしたいのではなく、知らないうちに間違えてしまうのが怖いのだと思います。その不安は、真面目に制度を使おうとしている人ほど抱えやすいものです。

先に答えをお伝えします。傷病手当金の不正受給とは、偽りその他不正の行為で給付を受けることです。保険者（協会けんぽや健康保険組合）には、書類の提出を求めたり質問したりする権限が法律で認められていて、確認は偶然ではなく仕組みとして存在します。うっかり該当しやすいのは、働いた日、報酬が出る日、申請書の記載の3つ。迷ったら、自分で判断せず、加入先の保険者に先に聞く。これがいちばん安全です。（e-Gov法令検索「健康保険法」）

傷病手当金 不正受給 うつ、という組み合わせで調べている方も多いと思います。うつ病で休むこと自体は、不正ではありません。どこからが問題になるのかを、一次資料で確認できた範囲だけで書きます。

※本記事は医療的な診断・治療を勧めるものではありません。つらさが続くときは、医療機関や専門の相談窓口に頼ってください。

傷病手当 不正受給とは｜条文の言葉で見ると、線の引き方が分かる

まず、不正でないものから確認します。協会けんぽの案内では、傷病手当金は次の4つの要件を満たす場合に支給されるとされています。業務外の病気やケガの療養のための休業であること、仕事に就けないこと、待期の3日間を含めて連続する4日以上仕事に就けないこと、休業期間中に給与の支払いがないこと、の4つです。仕事に就けないかどうかは、療養担当者の意見などをもとに、被保険者の仕事の内容を考慮して判定されると案内されています。（全国健康保険協会（協会けんぽ）「傷病手当金」）

うつ病などで本当に仕事に就けず、必要な手続きをして受け取るのは、制度の使い方として正しい形です。ここに後ろめたさを感じる必要はありません。

一方、不正にあたるのはどういう場合か。健康保険法の第58条は、「偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた者」について、保険者がその給付の価額の全部または一部を徴収できると定めています。（e-Gov法令検索「健康保険法」）

条文の言葉は「偽り」「不正の行為」です。つまり、体調が揺れること、迷うこと、書き方が分からないことそのものではなく、実態と違う内容で受け取る行為が問題にされています。ただ、個々のケースがそれにあたるかどうかは、保険者が判断することです。僕には判断できません。

傷病手当 不正受給がバレる理由｜保険者が確認できる仕組み

確認が入りうる理由は、保険者に確認する権限があり、申請に会社と医師の書類が関わるからです。順番に見ていきます。（協会けんぽ「よくあるご質問（傷病手当金）」）

保険者は、書類の提出を求め、質問できる

健康保険法の第59条は、保険者は保険給付に関して必要があると認めるとき、受給する人に文書その他の物件の提出や提示を命じ、職員に質問や診断をさせることができる、と定めています。（e-Gov法令検索「健康保険法」）

申請したあとに「何も聞かれないまま終わる」とは限らない、ということです。確認が入るのは、制度として備わっている手順です。

申請は、本人だけでなく会社と医師の書類で成り立っている

同じ第58条には、事業主が虚偽の報告や証明をしたり、主治の医師が診断書に虚偽の記載をしたりしたために給付が行われた場合、保険者はその事業主や医師に対しても、受給した人と連帯して徴収金を納めるよう命じることができる、という定めがあります。（e-Gov法令検索「健康保険法」）

条文からは、申請に事業主の証明や医師の診断書が関わることが読み取れます。本人の申告だけで完結しない作りなので、書類同士に食い違いがあれば、確認の対象になりうると僕は見ています（条文からの推測です）。

給与の記録は、会社の側に残る

第108条は、報酬の全部または一部を受けることができる人には、それを受けることができる期間は傷病手当金を支給しない、ただし報酬の額が傷病手当金の額より少ないときは差額を支給する、と定めています。協会けんぽの案内も、給与が支払われている間は支給されないと説明しています。（e-Gov法令検索「健康保険法」）（全国健康保険協会（協会けんぽ）「傷病手当金」）

休んだ日にお給料が出たかどうかは、会社の記録に残ります。ここも、申請と実態を合わせておくべき理由です。

正直に書きます。保険者が実際にどの情報とどう突き合わせているのか、その内部の運用は、僕が確認できた公式ページには書かれていませんでした。ネットにある「こうしてバレた」という話は、出どころが確かめられないので、ここには載せません。だから、バレるかどうかを気にするより、申請の内容を実態と一致させておくほうが、ずっと確実です。

傷病手当金 不正受給 うつの人がうっかり該当しやすい場面

うっかりが起きやすいのは、働いた日、報酬が出る日、申請書の記載の3つです。ここは、判断に迷う点を保険者に聞く前提で読んでください。

調子のいい日に、少しだけ働いた日がある

協会けんぽの案内では、「仕事に就けないこと」が要件のひとつで、判定は療養担当者の意見などをもとに仕事の内容を考慮して行われるとされています。（全国健康保険協会（協会けんぽ）「傷病手当金」）

では、調子のいい日に短時間だけ作業をしたら。その日が、どう扱われるのかは、僕が見た公式ページでは確認できませんでした。だからこそ、自己判断で「これくらいなら大丈夫」と決めないのが大事です。主治医と、加入先の保険者の両方に、そのまま事情を話してください。

給与や手当、副業の収入が出る日がある

協会けんぽのよくある質問では、出勤していない日に支払われる報酬として、有給休暇の賃金や、出勤の有無に関わらず支給される手当（通勤手当・扶養手当・住宅手当など）が挙げられています。こうした支払いがある日は調整の対象になり、給与が傷病手当金の額より少ないときは差額が支給されます。（協会けんぽ「よくあるご質問（傷病手当金）」）

副業やアルバイトの収入が、条文でいう「報酬」にあたるかどうかは、個別の事情で変わるはずで、僕には断言できません。収入が1円でも発生しそうな動きがあるなら、始める前に保険者に聞く。これがいちばん安全です。

申請書の記載が、実態とずれている

申請には、自分で書く部分に加えて、事業主の証明や医師の診断書が関わります。協会けんぽのよくある質問でも、申請書は被保険者・事業主・主治医がそれぞれ記入すると案内されています。（協会けんぽ「よくあるご質問（傷病手当金）」）自分で書く部分では、「この期間にどう過ごしたか」を、そのまま書くことが基本です。

• 書き方が分からない欄は、想像で埋めず、保険者の窓口に聞く
• 調子のいい日があったなら、主治医にそのまま伝える（診断書の内容は医師が判断します）
• 会社に書いてもらう部分と、自分の記載が食い違っていないかを、出す前に見直す

外出や散歩が療養の一部になるかどうかは、病状と医師の指示によります。僕は診断ができないので、「出てもいい」とも「出ないほうがいい」とも言えません。主治医に「どこまでなら大丈夫か」を、先に聞いておくと安心です。

不正と判断されたら、何が起きるのか｜条文で確認できる範囲

条文で確認できるのは、おもに2つです。ひとつは、第58条にある、給付の価額の全部または一部の徴収。もうひとつは、第120条にある、偽りその他不正の行為で給付を受けた（または受けようとした）人に対して、保険者が6月以内の期間を定め、傷病手当金の全部または一部を支給しない決定ができる、という定めです。ただし、不正の行為があった日から1年を経過したときは、この限りではないとされています。なお第121条では、正当な理由なく第59条の提出や質問に応じないと、給付の全部または一部が行われないことがあるとされています。（e-Gov法令検索「健康保険法」）

それ以上の処分や、どこからが「悪質」とされるのかについては、ここでは書きません。一次資料で確かめられなかったからです。

大事なのは、起きてから慌てるより、起きる前に聞いておくこと。不安のまま黙って申請を続けるより、事情を話して確認したほうが、あなたの身を守れます。

不安なときの相談先と、今日できること

相談先は、加入先の保険者です。協会けんぽに入っている方は、都道府県ごとの支部が窓口になります。（協会けんぽ「都道府県支部一覧」）健康保険組合に入っている方は、保険証に書かれた保険者名の窓口へ。会社の人事に聞きにくいときは、保険者へ直接聞いて大丈夫です。

今日できることは、小さなことで十分です。

• 休んでいる間にあったことを、日付つきで簡単にメモしておく（働いた日、収入が出る日、通院日）
• 保険証で、加入先の保険者名を確認する
• 迷った点を1つだけ、保険者か主治医に聞いてみる

「会社に知られるのが不安」という方は、別の記事で整理しています。傷病手当金は退職後に会社にバレる？と、審査で止まる理由を整理した傷病手当金の審査が落ちる理由と対策も、あわせてどうぞ。

不安になるのは、制度をきちんと使おうとしている証拠です。休んでいる間は、まず、からだと心を休めることを優先してください。

傷病手当 不正受給のよくある質問

傷病手当金の不正受給とは、どういうことですか？

偽りその他不正の行為によって給付を受けることです。体調に波があることや、書き方に迷うことは、それだけで不正とされるものではありません。個別の判断は保険者が行います。（e-Gov法令検索「健康保険法」）

傷病手当金 不正受給 うつの場合、診断書があれば大丈夫ですか？

診断書があるだけで安心とは言えません。協会けんぽの案内では、仕事に就けないかどうかは療養担当者の意見などをもとに、仕事の内容を考慮して判定されるとされています。医師が診断書に虚偽の記載をしたために給付が行われた場合、保険者は医師にも連帯して納付を命じることができる、という定めがあります。（全国健康保険協会（協会けんぽ）「傷病手当金」）（e-Gov法令検索「健康保険法」）

傷病手当金をもらっている間に、少し働いたらどうなりますか？

どう扱われるかは、自己判断せず、保険者に聞いてください。僕が確認した公式ページでは、短時間の就労の扱いまでは書かれていませんでした。給与が支払われている間は支給されない、という調整の仕組みは案内されています。（全国健康保険協会（協会けんぽ）「傷病手当金」）

傷病手当金で外出や散歩をしたら、不正だと思われますか？

外出そのものが不正と決まっているわけではありません。ただ、どこまでが療養の範囲かは病状と医師の指示によります。僕は診断ができないので、主治医に「どこまでなら大丈夫か」を聞いてみてください。

傷病手当金の不正受給が分かると、どうなりますか？

条文で確認できるのは、給付の徴収と、6月以内の期間を定めた不支給の決定です。（e-Gov法令検索「健康保険法」）それ以外の扱いは、ここでは断定しません。

不安なとき、誰に相談すればいいですか？

加入先の保険者が窓口です。協会けんぽなら都道府県支部、健康保険組合なら保険証に書かれた保険者です。（協会けんぽ「都道府県支部一覧」）