傷病手当金申請書 医師記入例｜「療養担当者記入用」で医師が書く項目と、頼むときに本人が準備すること【HSP向け】

傷病手当金の申請書が、4枚つづりで手元に届いた。1枚目と2枚目は自分の欄。3枚目は会社の欄。そして最後の1枚だけ、「療養担当者記入用」と書かれていて、何を書いてもらうものなのか、よく分からない。

「医師が書く欄って、どこまで自分で準備しておくの？」

「診察室で、ちゃんと頼めるか自信がない」

「記入例を見たいのに、他人の症状の文章を見ても、自分の場合が分からない」

「傷病手当金申請書 医師記入例」と検索したあなたは、書類の書き方を知りたいというより、診察室で頼む前に、全体の形だけでも見えていたいのだと思います。体も気持ちもしんどい中で、書類の段取りまで抱えるのは、それだけで重いことです。

先に答えをお伝えします。医師が書く欄は、申請書4ページ目の「療養担当者記入用」です。ここは医師が診察にもとづいて書くところで、本人が書く欄ではありません。本人がやることは、頼む前に「休んだ(休む)期間」と「仕事で何に困っているか」を整理して、1〜2ページ目の自分の欄と食い違わないようにしておくことです。協会けんぽの申請書では、4ページ目に医師が書く欄が並んでいます（協会けんぽ「傷病手当金支給申請書 記入の手引き」・2026年9月版）。

ここで言う「療養担当者」とは、あなたを診ている医師のことです。この記事は、その4ページ目に何が書かれるのか、記入例をどう見ればいいのか、頼むときに何を用意するかを順に書きます。

傷病手当金申請書 医師記入例｜「療養担当者記入用」は4ページ目、書くのは医師

申請書は4ページで、1〜2ページ目が本人、3ページ目が事業主（会社）、4ページ目が医師、という分担です。協会けんぽの手引きでも、1・2ページ目は被保険者本人、3ページ目は事業主に、4ページ目は担当医師に記入を依頼する、と案内されています（協会けんぽ「記入の手引き」1ページ）。

自分の欄を全部埋めてから医師に渡す、という順番でなくても構いません。ただ、4ページ目の内容は、2ページ目の「傷病名」や「申請期間」とつながっています。先に自分の欄の見通しを立てておくと、頼むときに話が早くなります。

なお、この記事で見ているのは協会けんぽの様式です。会社の健康保険が健康保険組合の場合は、様式や提出先が違うことがあります。手元の申請書の表紙や、加入先の案内で確認してください。

傷病手当金申請書の医師記入欄に書かれる項目と、記入例の見方

医師が書く欄は、協会けんぽの様式では次の項目が並んでいます（協会けんぽ 傷病手当金支給申請書4ページ目）。中心になるのは、「いつからいつまで働けなかったと認めるか」と、「その間の症状と経過」の2つです。

労務不能と認めた期間｜通院した期間とは別

この欄は、治療を受けた期間ではなく、療養のために仕事に就けなかったと認められる期間の始めと終わりを書く欄です。期間のうち、働けなかったと認められる日が一部だけの場合は、右側の余白にその日を書く、と手引きに説明があります（記入の手引き5ページ）。ここが、あなたが2ページ目に書く「申請期間」とずれないよう、頼む前に日付を揃えておくのが安心です。

傷病名・初診日・原因・発病の年月日

この4つが、続けて並んでいます。傷病名は、労務不能と認められる傷病名を書く欄です。2ページ目の「傷病名」の横に、4ページ目と同じ傷病名なら□にチェックを入れる欄があります。違う傷病で申請するなら、その傷病について別に医師の証明を受けてください、とも書かれています（同じ手引き）。

診療した日の有無と、「症状と経過」の欄

4ページ目には、「労務不能と認めた期間に診療した日がありましたか」という「はい／いいえ」の欄と、広い自由記述の欄があります。自由記述の欄は、「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等を書くところです。手引きでは、症状と経過、労務不能と認められた医学的な所見を詳しく書いてもらう欄と説明されています。

協会けんぽの記入例は、骨折の例が載っています。内容は、固定するまで安静が必要で、固定後もリハビリが必要なため、労務不能と判断した、という趣旨のものです。ここで押さえたいのは、記入例の文面は「書き方の見本」であって、同じ言い回しを医師に求めるものではないということです。あなたの場合の文章は、診察でみた様子にもとづいて医師が書きます。

最後に、証明の日付、医療機関の所在地と名称、医師の氏名、電話番号が入ります。記入例では、証明の日付は労務不能の期間が終わったあとの日付になっています。

傷病手当金申請書の医師記入欄を頼むときに、本人が用意しておくこと

医師に頼むときは、申請書そのものに加えて、「いつからいつまで休んだか(休むか)」と「仕事の中身、仕事のどこで困っているか」を、短いメモにして渡すと伝わりやすくなります。これは公式に決まった手順ではなく、僕のおすすめです。診察室で全部を口で説明しなくて済みます。

• 休み始めた日と、これから休む見込みの日付（2ページ目の申請期間と揃える）
• 仕事の内容（2ページ目にも書く欄があります）
• 仕事のどんな場面で、何に困っているか（「朝起きられず出社できない」など、事実だけを短く）
• 申請書の用紙（印刷したもの）と、必要なら資格情報のお知らせなどに載っている記号・番号

ここで気をつけたいのは、メモは「お願いの材料」であって、医師が書く内容を指示するものではないことです。労務不能かどうかの判断は、医師の意見をもとに、本来の仕事に耐えられるかを基準に行う、と手引きにあります（記入の手引き6ページ）。判断は診察でする、と割り切って、あなたは事実を渡す役に回ってください。

記入にかかる日数や文書料は、医療機関ごとに違います。協会けんぽの記入の手引きには決まった数字は載っていないので、受付や窓口で「傷病手当金の申請書の記入をお願いしたいのですが、いつ頃になりますか」と聞くのが確実です。

医師の記入が終わったあとの見直しと、出すときの注意

戻ってきた申請書は、出す前に次の点を見ます。4ページ目の「労務不能と認めた期間」と、2ページ目の「申請期間」が合っているか。2ページ目の傷病名のチェック欄と、4ページ目の傷病名が同じか。この2点が、いちばん食い違いやすいところです。

提出のタイミングについても、手引きに書かれています。申請書は、申請期間が経過する前に提出することはできません。申請期間は暦で3か月以内とし、3か月を超える場合は用紙を分けます（記入の手引き3ページ）。出し先は、協会けんぽの都道府県支部への郵送です（同1ページ）。封筒の宛名や同封物は、傷病手当金申請書の封筒の書き方で整理しています。

通院先を変えたときは、それぞれの病院で医師の意見を受けるよう、手引きにあります。主治医が変わって4ページ目が複数に分かれる場合は、申請期間を分けて申請し、1〜3ページ目もそれぞれ必要です（同5ページ）。

書類が整っていても、支給されるかどうかは、保険者の審査で決まります。書類に不安が残るときは、傷病手当金の審査が落ちる理由と対策も読んでみてください。

傷病手当金申請書 医師記入例のよくある質問

傷病手当金申請書で、医師が書く欄は何ページ目ですか？

協会けんぽの様式では、4ページ目の「療養担当者記入用」です。1〜2ページ目は本人、3ページ目は事業主が書きます。健康保険組合の様式はページの並びが違う場合があるので、手元の用紙で確認してください。

医師記入欄の記入例と、違う文面でも大丈夫ですか？

記入例と同じ文面にする決まりはありません。記入例は書き方の見本で、同じ文面にする必要はありません。自由記述の欄には、診察でみた症状と経過、労務不能と判断した所見が、医師の言葉で書かれます。

医師に記入してもらうのは、いつ頃お願いすればいいですか？

申請書は、申請期間が経過してから提出する決まりです。そのため、期間の終わりが近づいたころに、医療機関の窓口で「いつ頃できあがるか」を確認しておくと、慌てずに済みます。記入にかかる日数は医療機関ごとに違います。

診察を受けていない日も、医師に労務不能と書いてもらえますか？

4ページ目に「労務不能と認めた期間に診療した日がありましたか」という欄があるので、受診の記録は大切です。ただ、どの期間をどう書くかは医師の判断です。受診から日が空いた期間がある場合は、遠慮せず、診察のときに医師へ相談してください。

医師が書いた欄に間違いがあったとき、自分で直していいですか？

医師の欄は、本人が直さず、書いてもらった医療機関に戻すのが安全です。手引きでは、4ページ目を訂正するときは医師の側で訂正箇所を黒塗りし、欄外に正しい内容を書く形が案内されています（記入の手引き5ページ）。証明にあたる部分なので、書いた本人にお願いする形をおすすめします。

転院したときは、どの病院の医師に書いてもらうのですか？

転院した場合は、それぞれの病院で医師の意見を受ける、と協会けんぽの手引きにあります。期間を分けて、それぞれの病院で4ページ目を書いてもらう形になります。不安なら、提出先の協会けんぽ支部に電話で確認してください。

※この記事は一般的な情報提供を目的としており、医学的な診断を行うものではありません。つらさが続くときは専門機関にご相談ください。