傷病手当金の審査が落ちる理由と対策を徹底解説！

と、困っている方も多いのではないでしょうか。

傷病手当金は、病気やけがで働けなくなったときに生活を支える大切な制度ですが、審査に通らないケースもあります。

仕事ができない状況で、給付金を当てにしていたのに審査落ちとなると、不安が募りますよね。

この記事では、傷病手当金の審査に落ちる理由や、その対策をわかりやすく解説します。

不服申し立ての方法や再申請のポイントも紹介するので、次の一手を考える参考にしてください！

傷病手当金の支給条件を詳しく解説

まずは、基本事項のおさらい！

傷病手当金の支給条件を確認しましょう。

傷病手当金を受け取るためには、いくつかの条件を満たす必要があります。

どれも大事なポイントなので、しっかり確認してくださいね。

傷病手当金が支給される基本条件

傷病手当金が支給されるためには、次の4つの条件があります。

業務外の病気やけがで、働けなくなったこと。

例えば、通勤中のけがや仕事とは関係ない病気が対象です。

逆に、仕事中に起きた事故や病気は労災保険の対象になるので注意しましょう。

連続して3日以上働けない期間があること。

3日間の「待期期間」を経過した4日目以降から傷病手当金が支給されます。

待期期間は有給休暇などでカバーしていても問題ありませんが、労務に就けないことが前提です。

お給料が出ていないこと。

給料が支給されていると、傷病手当金はもらえません。

ただし、給料が減額されている場合は、その差額を補う形で手当が支給されることもあります。

健康保険の被保険者であること。

健康保険に加入している人が対象です。

国民健康保険の加入者は対象外となるため、注意が必要です。

労務不能の定義とは？どんな場合が該当するのか

「労務不能」とは、病気やけがのせいで現在の仕事がまったくできない状態を指します。

ここで重要なのは、「今の仕事」ができないことです。

例えば、デスクワークなら手や目を使えない状態、肉体労働なら体を動かすのが困難な状態などが該当します。

ただし、別の業務ができる場合や軽作業なら問題なく行える場合は、労務不能と認められないこともあります。

具体的な傷病手当金の支給対象例

では、どんなケースが傷病手当金の対象になるのか、具体的に見ていきましょう。

例1: うつ病やパニック障害で、医師から「一定期間は働けない」と診断された場合。

例2: 骨折や手術後のリハビリが必要で、医師が安静や休養を指示している場合。

これらのケースでは、医師の診断が明確であり、労務不能と判断されるため、傷病手当金が支給される可能性が高いです。

支給対象外となるケースもあるので注意！

傷病手当金が支給されないケースもいくつかあります。

例えば、次のような場合には注意が必要です。

例1: 仕事中に発生したけがや病気は労災保険の対象となり、傷病手当金は支給されません。

例2: 自宅で簡単な業務を続けられる状態なら、労務不能と判断されないことがあります。

また、業務以外の趣味や家事などができる場合も、傷病手当金の支給対象外となる可能性があります。

傷病手当金の審査で落ちる主な理由

傷病手当金を申請したけれど、審査で落ちることがあるのはなぜでしょうか？

この章では、よくある原因と対策について詳しく見ていきます。

診断書の不備や内容の不足

傷病手当金の申請では、診断書の内容が重要です。

医師が「労務不能」とはっきり記載していなかったり、診断書に不備があった場合、審査に通らないことがあります。

事例:
40代男性が腰痛で傷病手当金を申請したが、診断書に「腰の痛みがあるものの、軽作業は可能」と書かれていたため、完全な労務不能とは見なされず、審査で落ちてしまった。

対策:
診断書を作成する際には、医師に「現在の仕事が完全にできない状態」であることを明確に記載してもらいましょう。

曖昧な表現だと審査に通りにくくなります。

支給条件を満たしていない場合

傷病手当金にはいくつかの支給条件があり、これらを満たしていないと審査で落ちる可能性があります。

特に「労務不能状態が連続して3日以上続いていること」や「給与が支払われていないこと」は、見落としがちなポイントです。

事例:
30代女性がストレスによる体調不良で申請したが、症状が軽減して短期間だけ在宅勤務を再開していたため、審査で「労務不能の継続」が認められず、支給がされなかった。

対策:
一度でも働いた場合、その期間は労務不能と見なされないため、申請する際は「連続して働けなかった日数」が3日以上あるか確認することが大切です。

H3: 保険料の未納や加入期間の問題

傷病手当金を申請するには、健康保険料をきちんと納めていることが前提です。

保険料の未納があると、審査に落ちることがあります。

また、保険に加入してから間もない場合も注意が必要です。

事例:
50代男性が傷病手当金を申請したが、過去に健康保険料を数か月分未納にしていたことが原因で審査が通らなかった。

対策:
保険料の支払い状況をしっかり確認し、未納がある場合は早めに納付しておきましょう。

また、加入期間が短い場合は、審査が厳しくなる可能性があるため、事前に健康保険組合に相談するのも一つの方法です。

審査に落ちた場合の対応策

傷病手当金の審査に落ちても、そこで諦める必要はありません。

再申請や不服申し立てなど、次に取れる対応策があります。

この章では、審査に落ちた場合の対応方法を詳しく解説します。

審査落ちでも諦めない！再申請の手順

審査に落ちた場合でも、条件を見直して再申請が可能です。

多くの場合、書類の不備や診断書の内容が問題となっているため、そこを改善することで再審査が通る可能性があります。

再申請の手順

診断書や申請書を再確認

医師の診断書に不備があった場合、再度診断書を発行してもらい、適切な内容に修正します。

また、申請書類に記入漏れがないかも確認しましょう。

労務不能を明確に伝える

診断書に「現在の業務が全くできない」状態であることを明記してもらい、審査担当者にその内容が伝わるようにします。

特に業務内容や就労環境に合わせた診断が重要です。

必要な書類を再提出

健康保険組合などへ再度書類を提出します。

提出後は、審査がスムーズに進むように、不明点があればすぐに連絡を取れる状態にしておきましょう。

事例:
審査に落ちた30代女性が、診断書の内容を見直し再申請を行ったところ、「労務不能の明確な証明」が認められ、無事に支給が決定した。

不服申し立ての方法とポイント

審査結果に納得がいかない場合、不服申し立てを行うことができます。

不服申し立ては「審査結果が間違っている」と主張するもので、審査の見直しを要求する手続きです。

不服申し立ての流れ

不支給通知を確認する

健康保険組合から送られてくる「不支給通知書」に、具体的な理由が記載されています。

この内容をもとに、どこに問題があったのかを確認します。

異議申立書を作成する

通常、不支給の理由に対する反論を「異議申立書」にまとめます。

診断書の内容が足りなかった場合は、医師の新たな診断書を添えて提出することも効果的です。

再度審査の申し立てを行う

異議申立書や診断書を健康保険組合に提出し、再審査を依頼します。

必要に応じて、電話やメールで審査担当者に状況を確認しておくと、手続きがスムーズに進むことがあります。

 不服申し立てをする際は、できるだけ明確な証拠や医師の診断書を準備しましょう。

特に、以前の審査で指摘された部分を修正することで、再審査の結果が変わることがあります。

傷病手当金の審査に落ちないためのポイント

傷病手当金の審査に通るためには、事前にしっかりと準備をしておくことが重要です。

ここでは、審査に落ちないためのポイントをいくつか紹介します。

申請前に確認すべき書類と必要事項

申請書や診断書に不備があると、審査で落ちる可能性が高まります。

まずは、申請前にしっかりと確認しておきましょう。

診断書

診断書の内容が最も重要です。

特に「労務不能」の部分が曖昧だったり、医師の説明が不十分だった場合は、審査に落ちるリスクが高まります。

診断書を提出する前に、「現在の仕事ができない」ことがきちんと書かれているか、医師としっかり確認しておきましょう。

申請書の記載漏れ

申請書の記入ミスや漏れも審査が通らない原因の一つです。

申請書は複数の欄に記入が必要で、記載が抜けているとそれだけで審査が進まないことも。

提出前にもう一度、すべての欄が埋まっているか、必要な書類が揃っているかを確認しましょう。

給与支払いの証明

会社からの給与が停止しているかどうかも、傷病手当金の支給に関わります。

給与が減額されている場合は、その証明書類が必要になることがあるため、会社の人事や総務に事前に確認しておくことをおすすめします。

医師との連携で診断書の記載を万全にする方法

診断書が審査に大きな影響を与えるため、医師との連携が非常に大切です。

以下の点に気をつけて診断書の記載をお願いしましょう。

労務不能の状態を具体的に記載してもらう

医師には、「なぜ労務が不可能なのか」を具体的に記載してもらうことが重要です。

例えば、

「腰痛で座ることができないため、デスクワークができない」

「うつ病により集中力が低下し、業務に支障が出る」

など、現在の仕事に支障が出る理由を明確にしてもらうようにしましょう。

診断書に書いてもらう時のコツ

医師が診断書を書く際、患者からの情報が重要です。

診察の際には、自分の症状や仕事への影響についてしっかりと医師に伝えることがポイントです。

特に、日常生活や仕事のどの部分で問題が生じているかを具体的に伝えると、適切な記載が期待できます。

傷病手当金の審査に落ちないために「社会保険給付金サポート」を利用する

傷病手当金の申請や審査に不安がある場合、専門のサポートサービスを利用することも有効です。

「社会保険給付金サポート」は、傷病手当金などの申請手続きに不慣れな方に向けたサポートサービスで、書類の記載や提出手順をプロがサポートしてくれます。

社会保険給付金サポートの利用方法

社会保険給付金サポートは、主に申請書や診断書の内容確認、必要な手続きのアドバイスを行っています。

申請時に不備がないかを確認してくれるため、審査に落ちるリスクを大幅に減らすことができます。

また、申請手続きが複雑な場合でも、必要なステップを丁寧に教えてくれるので安心です。

サポートの具体的な内容

例えば、申請書の書き方が分からない場合、専門のスタッフがどのように記載すれば良いかアドバイスをしてくれます。

さらに、診断書の内容についても、医師にどの部分を具体的に記載してもらえば良いかを教えてくれるため、申請がスムーズに進みます。

利用するメリット

「書類の不備で審査に落ちるのではないか」と心配な方にとって、社会保険給付金サポートは心強い味方になります。

特に、傷病手当金の申請は慣れていないと難しく感じる部分が多いため、専門家に頼ることで安心して申請手続きを進めることができます。

まとめ

傷病手当金は、病気やけがで働けなくなったときの大切な支援制度ですが、審査に落ちてしまうこともあります。

審査に落ちる理由としては、診断書の不備や支給条件を満たしていないこと、また保険料の未納などが…。

しかし、再申請や不服申し立てを行うことで、審査に通る可能性が十分にあります。

審査に落ちないためには、事前の書類確認や医師との連携が重要です。

さらに「社会保険給付金サポート」などの専門サービスを利用することで、申請がスムーズに進むでしょう。

また、傷病手当金が受け取れなかった場合でも、他の公的支援や生活費の対策を考えておくことで、生活の安定を図ることができます。

この記事を参考にして、傷病手当金の審査にしっかりと備え、不安を少しでも軽減できるようお役立てください。